1例老年先天性心脏病、高血压病致心电图特殊表现的诊断分析

摘要：1 病历简介男,64岁.于1月前劳动时,出现胸骨后痛,发闷,出汗,休息约5分钟后症状好转,但仍间断胸闷,活动时明显,近1周内中等体力劳动后感气喘.有高血压病史10年.查体:T 37.2 ℃、BP 190/120 mm Hg(25/16 kPa)、脉压差70 mm Hg,HR 87次/min.面红润、无紫绀和颈静脉怒张、心界不大、胸骨左第3肋间闻及3级收缩期杂音.彩色多谱勒超声心动图描记示: ①左房、左室内径正常.②三尖瓣前叶冗长,呈蓬帆状改变,三尖瓣隔叶后叶下移,隔叶下移 29 mm,后叶下移40 mm,使部分右室腔形成房化右室.彩色多普勒血流显像(CDFI)示收缩期下移三尖瓣口中等量返流信号,CW测VTR-max 166 cm/s.③其余瓣膜性质形态、活动尚可.CHDI(-).多普勒(Doppler)示:主动脉瓣血流速度正常.④室间隔运动低平,舒张早期与左室后壁略呈同向运动,余室壁厚度及运动幅度尚可.⑤主动脉根部内径正常.⑥射血分数49%.临床诊断:先天性心脏病三尖瓣下移畸形(简称Ebstein畸形);高血压病.入院时心电图示:窦性节律,P-P规则,R-R均齐;频率72次/min;P波时限0.12 s,占据整个P- R间期,心室QRS波群均于P波相连,心室波群异形,额面电轴-36°,时限0.13 s,起始部模糊见明显δ波,Ⅱ、Ⅲ、avF、V1 δ波负向,Ⅰ、avL、V2～V6 δ波呈正向、Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型、V1～V4呈rS型、Ⅰ、avL、V5～V6呈R主波向上,V4 S降肢起始处挫折,有继发性ST-T改变及原发性ST-T改变(见于V3～V6).心电图诊断:①窦性节律;②典型预激综合征(右前房室旁路);③前侧壁心肌缺血.以先天性心脏病(先心病)Ebst ein畸形;高血压病收入院.入院后予硝酸甘油、胺碘酮治疗症状不见好转.连续两天检查心电图(经胸导联标记后)V3～V5导联,ST-T缺血样改变时隐时现,冠心病难定诊.再次心电图示:P波为窦性,P-P间期0.80 s,频率75次/min,仍以1∶1下传有两种P-R间期 ,分别为0.16 s和0.12 s.各导联均有两种形态QRS波群,呈逐跳交替,一种QRS波群形态各导均见δ波,Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型,V1～V4呈rS型,Ⅰ、avL、V5～V6呈R型;另一种QRS波群时限为0.10 s,在Ⅱ导联呈qrs型,r＜0.5 mV,Ⅲ、avF导联呈QR型时限0.04 s,ST段弓背上抬0.05 mV,T波呈双肢对称倒置.V1导联呈QR型ST段弓背抬高0.05 mV,T 波双肢对称倒置,V2、V3导联呈QS型,期间见胚胎r波,ST段弓背上抬0.2 mV,T波倒置 .V4导联呈rS型,ST段上抬0.1 mV、T波浅倒.Ⅰ、avL、V4～V6导联S波宽顿,avR、 V1导联R波宽顿.连续记录的Ⅱ、V3导联可见提前出现的QRS波群,其前无P波其后T波与主波方向相反,代偿间歇完全.心电图诊断:窦性+异位节律、房内传导时间延长、偶发室性早搏、间歇性预激综合征(右前房室旁路)呈2∶1房室旁路束前传阻滞合并掩盖下壁、前间壁心肌梗死(近期)及不完全性右束支阻滞、侧壁心肌缺血伪性改善.心肌酶正常.此时心电图示:QRS波群均由正常房室通道下传,图形呈下壁、前间壁心梗合并不完全性右束支阻滞、ST段上抬见回落,倒置T波变浅.随后心电图又呈预激综合征并频发单源室性早搏.入院后患者间断出现心前区不适,予低分子肝素后症状明显好转,治疗10天出院.